Guía de sutura

Cuando la aguja se introduce en el cuerpo, la visión del campo quirúrgico debe ser amplia. Una vez que el cirujano se prepara para cargar el porta agujas con una aguja, la visión de la cámara debe ampliarse en la punta del porta agujas y la aguja misma para permitir la identificación de los detalles más finos necesarios para montar y angular la aguja correctamente. Después de colocar la aguja a través del tejido, la visión de la cámara debe enfocarse nuevamente en la aguja para que pueda ser agarrada. Finalmente, la aguja se reacomoda y puede comenzar a hacer el nudo. Mientras el nudo está siendo asegurado, el ángulo de la cámara debe alternar nuevamente entre enfocar estrechamente la aguja y una visión más amplia del sitio quirúrgico.

Toda sutura laparoscópica requiere el uso de ambas manos. Ambos instrumentos deben funcionar de manera coordinada durante todo el proceso. En general, trate de asegurarse de que los brazos y los hombros estén relajados y cuando realice la sutura, uno debe tener en cuenta la postura, el movimiento del instrumento, etc. Una mano debe alimentar a la otra para que ambos instrumentos funcionen de manera coordinada.

Los porta agujas tienen un sistema de bloqueo. Este mecanismo de cremallera generalmente es de dos tipos diferentes: ya sea una cremallera graduada (por ejemplo, Olympus) o un tipo todo o nada “. El mecanismo graduado permite al cirujano controlar la cantidad de fuerza para mantener la aguja en su lugar. Aplicar presión adicional enganchará aún más la cremallera. Uno puede escuchar y sentir los clics cuando los dientes de la cremallera se enganchan entre sí. En este escenario, hay poco peligro de soltar la aguja inadvertidamente. El diseño “todo o nada” solo fija completamente la aguja cuando se aplica la presión máxima al mecanismo. La gremallera graduada permite una fácil manipulación de la aguja dentro de las mandíbulas, incluso cuando el mecanismo está parcialmente ocupado. Las mandíbulas pueden ser lisas o aserradas para permitir un agarre ligero o fuerte de la aguja. La punta del instrumento puede ser recta o ligeramente curva (izquierda y derecha). Los diseños autoalineadores tienen una palanca inferior con forma de U en una sección transversal y una palanca superior que es una barra estrecha Cuando las mandíbulas están cerradas, se alinearán correctamente perpendicularmente a la línea de las mandíbulas, incluso si la aguja se coloca en las mandíbulas en un ángulo oblicuo.
Este tipo de portaagujas está destinado a laparoscopistas principiantes, aunque también puede ayudar al cirujano experimentado en mejorar el tiempo del suturado.

Para introducir (y retirar) la sutura y la aguja a través del trócar, la sutura no debe mantenerse en la aguja. Esto es diferente a la cirugía abierta. Una aguja suelta durante la instroducción o extracción
puede causar serios problemas y una
aguja perdida es difícil de encontrar dentro de la cavidad abdominal.
El uso de un tubo de reducción dentro de un trócar de 10 mm para introducir una aguja en el paciente es una práctica común y es recomendado por muchos cirujanos.

Los diferentes pasos son los siguientes:

• El porta aguja se inserta en el tubo de reducción.
• El porta agujas agarrará la sutura aproximadamente 3 cm detrás de la aguja.
• La aguja se introduce suavemente en el tubo de reducción hasta que la aguja esté completamente cubierta y protegida dentro del tubo.
• El tubo de reducción con el porta aguja dentro se inserta en el trócar de 10 mm y se pasa a través de la pared abdominal del paciente. Esto se realiza bajo guía visual hasta que se pueda ver la aguja saliendo del tubo de reducción.
• La pinza de agarre en la mano izquierda o el porta agujas auxiliar levanta la aguja, aproximadamente en el medio de la aguja, con la punta de la aguja orientada hacia la izquierda.
• Corrección de la aguja: la aguja debe corregirse antes de que el porta agujas pueda agarrarla en la posición óptima para manejarla. Esto se logra al sostener la aguja agarrando la sutura aproximadamente a 2 cm del extremo de la aguja y girándola en posición vertical.
• Después de que la aguja se corrigeen en la pinza de agarre, el porta agujas ahora puede agarrar la aguja en un punto a dos tercios de la punta (o a un tercio del extremo de prensado de la aguja).
  El ángulo de la aguja al eje del porta agujas ahora se logra.
• La extracción de la sutura se realiza de la misma manera que durante la introducción agarrando la sutura cerca de la aguja.
• El tubo de reducción permanece en su lugar durante todo el procedimiento.

El porta agujas y el tubo de reducción se retiran del trócar simultáneamente. El trócar se fija en su posición usando la mano derecha para evitar cualquier movimiento involuntario fuera de posición. Bajo control visual, el trócar de 10 mm se retira con movimientos giratorios lentos Luego, los trócares (5 mm) se retiran por rotación lenta, también bajo control visual. Finalmente se retira el trócar del telesopio. Las incisiones del trócar se pueden cerrar mediante sutura, dependiendo de la cantidad de trócares y el diámetro de los trócares utilizados. Se recomienda cerrar una incisión fascial con un diámetro de más de 5 mm utilizando sutura, por ejemplo, utilizando una aguja de cierre fascial.

Introduzca la aguja verticalmente en el tejido y siga la curvatura de la aguja.
Pase la aguja a través del tejido sin romperlo. Siguiendo esta guía, la aguja no se dañará y en consecuencia el daño del tejido se puede minimizar.

El manejo incorrecto de la aguja puede dar lugar a una flexión anormal de la aguja, un mayor trauma del tejido y la rotura de la aguja. Esto puede suceder cuando la aguja se agarra al final, o el punto no se realiza en una dirección perpendicular al tejido, o el paso del tejido no está en línea con la geometría de la aguja.

La sutura intracorpórea laparoscópica es una tarea compleja que involucra varias habilidades integradas, incluyendo manejo de agujas, sutura y anudado. En general, la sutura debe ser lo más corta posible para la tarea en cuestión. Si la sutura es demasiado larga, es difícil encontrar el final de la sutura y eso puede conducir a un enredo. Si la longitud de la sutura es demasiado corta, el extremo puede atravesar el tejido accidentalmente antes de que quede asegurada o deje al cirujano con los extremos de la sutura demasiado cortos para anudarlos fácilmente.

La sutura intracorpórea con la técnica de nudo simple se puede realizar utilizando agujas y suturas conocidas por la cirugía convencional. La única dificultad y más importante es la longitud de la sutura y la capacidad de la aguja para pasar a través del trócar y el tubo de reducción. Aguja vertical al punto de sutura, siga la curvatura de la aguja rodando a través del tejido” sin romperla. Después de la penetración del tejido, la aguja se agarra mejor con el porta agujas en un ángulo de 90 ° y se realiza un nudo quirúrgico. El porta agujas libre se pasa al menos dos veces alrededor del porta agujas auxiliar o de la pinza de agarre que sujeta la sutura. Se agarra el extremo corto de la sutura y se tensa el primer nudo doble.
Al igual que en la cirugía abierta, se colocan al menos dos nudos individuales adicionales para asegurar el nudo y evitar la apertura involuntaria del nudo.
La sutura interrumpida con un solo nudo da como resultado una muy buena aproximación del tejido, pero lleva tiempo realizarla y es difícil de hacer con un abordaje laparoscópico La sutura continua es mucho más rápida y fácil de realizar, especialmente en laparoscopia.