TEMA 1. SUTURAS

1. BREVE REPASO HISTÓRICO 

Desde la civilización egipcia ya se usaban diferentes materiales para la aproximación de los bordes de la herida. Pero lo que buscamos es la primera referencia a la sutura quirúrgica tal y como la conocemos en la actualidad tenemos que avanzar hasta el punto de inflexión entre la Baja y la Alta Edad Media.

De esta época es el famoso cirujano español, Abu al-Qasim (Abulcasis) (936-1013 d.c). Este médico cordobés, conocido como uno de los fundadores de la cirugía moderna, combino las enseñanzas clásicas grecolatinas, con los conocimientos de la ciencia del próximo oriente. Su mayor legado fue Al-Tasrif,​ una obra de treinta volúmenes sobre la práctica médica, donde recopiló todo el conocimiento médico y farmacéutico de la época. Como gran innovador en las artes médicas que era, fue el primero en emplear el hilo de seda en las suturas, tal y como reflejan sus escritos.

En el siglo XII nos desplazamos a la famosa escuela de la época, la de Bolonia, para encontrar uno de los tratados más importantes, Chirurgia, un tratado dedicado exclusivamente a la cirugía.  Su autor, Teodorico Borgognoni, describe la sutura realizada con hilos realizados con intestinos de animales (auténtico precursor del catgut, hilo de sutura empleada en cirugía antes del desarrollo de materiales artificiales, hecha a base de intestinos de cabra o caballo, y empleada en suturas internas para que pudiera ser reabsorbida con el tiempo, una vez cumplida su función).

Varios siglos después, concretamente en el siglo XIX, el cirujano francés Pierre-François Percy inventaría los hilos de sutura metálicos.

Pero no fue hasta el siglo XX cuando llegaron los grandes avances en este campo, en parte promovidos por las dos grandes guerras.  Fue en este siglo cuando Humer Hütl, cirujano húngaro, uso por primera vez grapas para unir heridas con una máquina pesada y en 1964 la empresa americana 3M comercializa por primera vez el sterile-strip. Posteriormente a finales de siglo se comenzaron a usar los adhesivos tisulares.  

2. ¿QUÉ TIPOS DE SUTURAS HAY? 

La sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización de una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes de esta con objeto de mantenerlos unidos.

Las suturas pueden ser de hilo, grapas, bandas de cierre de piel (sterile-strip) o adhesivos tópicos.

Cuando hablamos de suturas manuales nos referimos a aquellas que se realizan con hilo y aguja.

Las Suturas mecánicas grapan el tejido y además algunas tiene la opción de corte también. Los más utilizados son: la grapadora de piel, T.A. (Thoracic abdominal), G.I.A. (Gastrointestinal anastomosis) y la E.E.A. (End to end anastomosis).

La ligadura es el cierre o estrangulamiento de una estructura anatómica, ya sea por medio manual (sutura manual sin aguja) o mecánica (clips, hemoclips, etc.). 

Imagen 1. Sutura simple discontinua.

3. ALMACENAMIENTO Y ETIQUETADO

Las suturas se guardan de diferente manera en función del hospital e incluso de las áreas quirúrgicas dentro del mismo centro. 

Lo habitual es tener un armario central en el área donde se guardarán todas las suturas no empezadas (cajas enteras y precintadas), para luego en cada quirófano o antequirófano tener las cajas de suturas más utilizadas para el tipo de cirugía que se realiza en ese quirófano.

Imagen 2. Suturas en antequirófano

Existen diferentes marcas que comercializan las suturas que utilizamos, y aunque sus empaquetados son de diferente color o forma, todos deben seguir los estándares marcados por la legislación española y europea sobre productos sanitarios.

A continuación, tenéis una imagen de una caja de suturas y otra imagen de una sutura individual, en ellas podéis ver el significado de los símbolos que os vais a encontrar, y que nos permitirán entender ante que sutura nos encontramos sea la marca que sea.

Imagen 3. Empaquetado de suturas (descripción)

Imagen 4. Caja de suturas(descripción)

Imagen 5. Sutura con doble empaquetado estéril.

4. CARACTERÍSTICAS DE LAS SUTURAS 

4.1. Fuerza tensil

Capacidad del hilo de aguantar la tensión, es decir el peso que puede soportar el hilo antes de romperse al ser anudado. En función del tejido a suturar se precisará una sutura con más o menos fuerza tensil. Se puede expresar en unidad de peso(kgF/mm²), en el tiempo que mantiene dicha fuerza el hilo, o en % de la fuerza tensil inicial al de X días. Indica el tiempo de vida útil de la sutura.

4.2. Absorción

Propiedad del hilo de ser absorbido por el organismo o no y en cuánto tiempo.

4.3. Capilaridad

Capacidad de la sutura de permitir el paso de líquido a su través.  Las suturas multifilamentosas tienen mayor capilaridad, de ahí su mayor predisposición a la infección (pueden quedar gérmenes entre las hebras).

4.4. Memoria

Capacidad de la sutura de mantenerse o volver a su posición inicial. Algunas suturas tienen una gran memoria, como el caso de algunas de las suturas monofilamentosas, lo que hace más difícil manejarlas y sobre todo anudarlas.

4.5. Elasticidad

Propiedad que permite al hilo trabajarlo, y deformarlo, pero volviendo por sí solo a su posición original (acordaros de un muelle). Esta característica facilita el trabajo con la sutura sobre todo en la aproximación de bordes, pero demasiada elasticidad sería perjudicial, por lo que lo ideal es la sutura que posee el punto exacto de elasticidad, sin pasarse.

4.6. Coeficiente de fricción

Hace referencia al roce que produce el hilo al deslizarse por el tejido, los multifilamentosos tienen mayor coeficiente de fricción.

4.7. Flexibilidad

Característica que prácticamente va de la mano con la elasticidad. Es la capacidad de la sutura para ser manipulada con facilidad y sin deteriorase. Importante sobre todo a la hora de anudar. 

4.8. Reacción tisular

Es la reacción que genera en el organismo la sutura, ya que es percibida como un cuerpo extraño. Aunque el hilo de la sutura, sobre todo el material del que está hecho, son los principales promotores de la reacción tisular de los tejidos donde se colocan, no son las únicas causas, también influye la técnica de sutura, así como el tejido en el que se realiza la sutura quirúrgica. La respuesta del organismo que se quiere evitar es la inflamación la cual aumenta la fragilidad del tejido, disminuyéndose la fuerza tensil, retrasando la cicatrización y elevando la probabilidad de infección. Los hilos reabsorbibles desencadenan una mayor reacción que los no absorbibles, y los de materiales naturales una mayor reacción que los sintéticos. 

5. CLASIFICACIÓN DE LAS SUTURAS 

5.1. Origen o Material

• Naturales

- Origen animal: seda, bovino(catgut).

Desde su comercialización en 1869, el Catgut fue la sutura estrella durante años, concretamente durante más de un siglo, hasta la llegada de las vacas locas en los años 90. El catgut se obtiene de la capa submucosa del intestino de oveja o de la serosa del intestino de bovino. Cuando se detectó el salto a humanos e la enfermedad de las vacas locas, se dejó de usar el catgut por precaución, dado que la enfermedad se transmitía de vacas a humanos a través de la ingesta de estas. Si embargo hay países que la siguen utilizando, sobre todo en América Latina, dado su elevada resistencia y a lo económica que es.

- Vegetal: lino, algodón.

- Mineral: Acero, titanio.

• Sintéticos: poliamida, polietileno, poliéster, Polipropileno, etc.

5.2. Calibre

Diámetro de la sección transversal del hilo en todo su recorrido, o lo que es lo mismo, su grosor.

Existen dos formas de medida estandarizadas, la farmacopea americana y la europea. En la gran mayoría del mundo se trabaja con la americana (España es uno de los países que trabaja con ella).

La farmacopea americana trabaja con “ceros” para calibrar el grosor, yendo del 12/0 (el más fino) al número 3(más grueso), aunque existen hasta el número 7 en alguna casa comercial prácticamente no se usan.

La farmacopea europea trabaja con décimas de milímetro y los diámetros van desde 0,05 mm hasta 10 mm, aunque más de 6 m es raro que se usen. Este es el llamado calibre métrico.

Una de las premisas de la sutura quirúrgica es intentar suturar con el menor calibre posible (menos, es más) dentro de las necesidades que se requieran. Esto se debe a que cuanto mayor sea el calibre, mayor será la cantidad de “cuerpo extraño” y la posibilidad de rección por el organismo. Esto se vuelve aún más importante en las suturas internas.

Tabla 1. Calibre de las suturas europeo y americano.

5.3. Estructura

• Monofilamento

Están compuestas por una sola hebra. Los hay sintéticas o naturales.

Sus principales ventajas son su baja resistencia (al ser una sola hebra deslizan mejor) y menor posibilidad de infección porque los microorganismos no suelen asentarse en este tipo de suturas haciéndolas idóneas para la sutura de tejidos con posibilidad de infectarse.

Sus desventajas son la dificultad para manejarlos por su baja flexibilidad y el deslizamiento de los nudos, que obliga a dar varios para que no se suelten. Para esa última desventaja se están desarrollando cada vez más suturas monofilamentosas con barbas en todo el recorrido (Stratafix^TM) o común sistema de auto anclaje que hace no necesaria la realización de nudos(V-Loc^TM).

Ejemplos de este tipo de suturas monofilamento son el Prolene^TM o Monocryl^TM.

• Multifilamento (Trenzado)

Están compuestos por la unión de varias hebras acordonadas o trenzadas entre sí y con o sin un recubrimiento externo. Esta composición le confiere a este tipo de suturas ventajas como una mayor flexibilidad, resistencia o fácil manejo. Sin embargo, también tiene sus desventajas por su estructura, como el efecto sierra que producen al entrar en los tejidos con mayor resistencia que los monofilamentosos, mayor posibilidad de infectarse (alojamiento de gérmenes entre las hebras) y que provocan mayor reacción tisular, generando mayor cicatriz en consecuencia.

Ejemplos de suturas con este tipo de estructura son la sedao Ethibond^TM.

Tanto las suturas de monofilamento como las de multifilamento tienen un recubrimiento, aunque es más común en las multifilamentosas. Originariamente estos recubrimientos tenían como objetivo disminuir la fricción y el efecto sierra, pero cada vez más se está introduciendo el recubrimiento con materiales antibacterianos para disminuir la posibilidad de infección. Un ejemplo de sutura con recubrimiento antibacteriano es el Monocryl Plus^TM. 

5.4. Absorción

Propiedad del hilo de ser absorbido por el organismo o no y en cuánto tiempo. Según esta propiedad, las suturas se clasifican en dos grandes grupos: absorbibles y no absorbibles.

• Absorbibles:la absorción puede ser más o menos lenta, enzimática o por hidrolisis y puede verse afectada por procesos del organismo o por circunstancias del medio donde está la sutura (como la humedad en la cavidad oral). Ejemplos: ácido poliglicólico (Dexon^TM) (120 días), poliglactin 910 (Vicryl^TM) (90 días), polidioxianona (PDS^TM) (180-190 días).
• No absorbibles: seda, lino, poliamidas, poliésteres, polipropileno, polietileno. 

6. ELECCIÓN DE LA SUTURA (SUTURA IDEAL) 

La elección de la sutura se basará en las necesidades de la intervención quirúrgica, escogiendo el cirujano la sutura que más se acerque a esas necesidades, y a un coste asumible. Hay que tener el sentido de la adecuación, es decir, si con algo barato se puede realizar lo que se necesita y de una manera adecuada, ¿Por qué pagar más?, no nos debemos olvidar que a veces menos, es más.

Evidentemente la sutura ideal no existe, y las más cercanas a la perfección suelen ser carísimas, pero si sabemos que características tendría, y son a las que los laboratorios aspiran: 

• Estéril.
• Flexible y elástica, que permita una fácil manipulación y anudado.
• Integra, que no se rompa ni deshilache con la manipulación.
• Fuerza de tensil apropiada para el tejido y con el menor calibre posible.
• Sin productos alérgenos ni cancerígenos.
• Absorbible y con la mínima reacción tisular.
• Atraumática (sin efeto sierra ni cortante).
• Eficiente (equilibrio entre calidad y precio). 

7. CLASIFICACIÓN DE LAS AGUJAS 

Antiguamente se usaban las agujas traumáticas, o agujas francesas o viudas. Eran agujas sin hilo que se reesterilizaban y que en el momento de usarlas había que enhebrar el hilo. Actualmente están en desuso.

Actualmente se usan las agujas atraumáticas que van unidas al hilo, por tanto, tendrán el mismo calibre que este.

Hay una variante llamada D-tach que permite separar la aguja del hilo traccionando de ella ligeramente en sentido opuesto. Este tipo de sutura se usa mucho en neurocirugía o en la realización de ostomías, ya que permite al cirujano suturar con más rapidez en zonas que precisan muchos puntos.

7.1. Cuerpo de la aguja

En función de la angulación del cuerpo las agujas pueden ser rectas, mixtas como la sky, o sky invertido y curvas. Las curvas a su vez se clasifican por su curvatura respecto a una circunferencia entera, es decir, 1/4, 3/8, 5/8, 1/2.

Imagen 6. Partes de la aguja de sutura. (Catálogo de suturas Ethicon^TM).

Imagen 7. Aguja de 1/4 de círculo. (Catálogo de suturas Ethicon^TM).

Imagen 8. Aguja 1/4 de círculo tipo sky. (Catálogo de suturas Ethicon^TM).

Imagen 9. Aguja de “anzuelo”. (Catálogo de suturas Ethicon^TM).

7.2. Punta de la aguja

• Cónica o cilíndrica: Está diseñada para separar las fibras de los tejidos en vez de cortarlas. Se usa en situaciones en las que los tejidos no son muy resistentes y sus fibras se separan con relativa facilidad. Esta aguja no tiene filos por lo que traumatiza poco los tejidos. Usadas en tejidos blandos fáciles de penetrar, como por ejemplo el intestino. Hay una variante que es roma y se usa en parénquimas como riñón o hígado, para que no corte el tejido.

Imagen 10. Aguja de punta cónica. (Catálogo de suturas Ethicon^TM)

• Triangular: Con 3 aristas cortantes. Con muy alta capacidad de penetración por sus filos, muy útil en tejidos de elevada resistencia como la piel. La hay triangular tradicional o triangular de corte inverso para la penetración de tejidos que ofrecen mayor resistencia.

Imagen 11. Aguja de punta triangular. (Catálogo de suturas Ethicon^TM)

• Tapercut^TM: Combinación de triangular (en la punta) y cónica (el cuerpo). Una aguja que proporciona elevada penetración por los filos de su punta y mínimo trauma tisular por la sección cuadrada de su cuerpo. Útil en tejidos resistentes pero frágiles.

Imagen 12. Aguja de punta Tapercut^TM. (Catálogo de suturas Ethicon^TM)

• Espatulada: Es parecida a la proa de un barco, con 2 aristas cortantes en la parte superior. Diseño aplanado con bordes cortantes laterales y una zona inferior plana. Esto permite que penetre con facilidad los finos, duros y estratificados tejidos oculares, con mínimo traumatismo y sin riesgo de dañar las capas inferiores a la que se está suturando. Su perfil espatulado también permite reducir el riesgo de rasgado con la sutura. Se utiliza en oftalmología, para suturar córnea o esclerótica, y en microcirugía.

Imagen 13. Aguja de punta espatulada. (Catálogo de suturas Ethicon^TM)

8. TIPOS DE SUTURAS MÁS UTILIZADAS

8.1. Absorbibles

• Ácido poliglicólico: en casi todas sus presentaciones es multifilamentoso y con recubrimiento. Sutura sintética absorbible (60-90 días) que se degrada por hidrolisis química, no enzimática. Se comercializa incoloro, violeta o verde. Dexon^TM (la modalidad “S” será monofilamento no recubierto y se usa en oftalmología), Safil^TM o Safil Quick^TM (absorción rápida, 42 días). El Dexon^TM (verde o incoloro) se utiliza en tejidos blandos, ligaduras, cirugía oftálmica, el Safil^TM (incoloro o violeta) en piel, vísceras, tendones, oftalmología, ligaduras y el Safil Quick^TM (incoloro) en tejidos de cicatrización rápida, piel, mucosas, ginecología.
• Poliglactin 910: sutura sintética absorbible (56-72 días) que se degrada por hidrólisis química, no enzimática. Se presenta como multifilamentos trenzados con recubrimiento. Comercializada en violeta o incolora. Muy usados en suturas internas no vasculares. El Vicryl^TM en cirugía general, digestiva, urología, ligaduras, microcirugía o traumatologíay el Vicryl Rapid^TM (absorción rápida, 42 días) en piel, mucosas, ligaduras y en ginecología, concretamente para la episiotomía del parto).
• Lactomer^TM 9-1:  sutura multifilamentosa decopolímero de glicólido y láctido impregnada con una mezcla de copolímero de glicólido y caprolactona y estearil-lactilato cálcico. Sintética y absorbible (56 días). Utilizadas para la aproximación y/o ligadura de tejidos blandos en general, inclusive en cirugía oftálmica, pero no en cirugía cardiovascular ni neurológica. Polysorb^TM.
• Polidioxanona:  sutura monofilamento sintética reabsorbible que conserva la resistencia durante mucho tiempo (56 días) y se reabsorbe entre los 180 y 190 días. Comercializada incolora o violeta. Causa poca reacción tisular. Se puede utilizar en bronquios, tráquea, aponeurosis, oftalmología, cirugía ortopédica, esternón, cardiovascular pediátrica, o cirugía biliopancreática. Monoplus^TM y PDS^TM.

Dentro de las suturas de polidiaxona tenemos el STRATAFIX™ Symmetric, que es una sutura barbada (con puntos de fijación) que proporcionan un cierre fuerte y seguro apropiado para áreas de alta tensión, como la fascia.

• Poligluconato: sutura sintética monofilar absorbible muy usadaen la aproximación y/o ligadura de tejidos blandos en general, inclusive en cirugía cardiovascular pediátrica y en cirugía vascular periférica. Su absorción es mínima hasta aproximadamente el día 60 y la absorción se completa a los seis meses, por lo que mantienen la fuerza tensil durante mucho tiempo. Esto las hace de elección en sus calibres mayores para el cierre de la fascia en las laparotomías. Maxon^TM.
• Polyglytone^TM 6211: monofilamento absorbible (56 días) comercializado en incoloro o violeta y usado en tejidos blandos y ligaduras. Caprosyn^TM.
• Poliglecaprona 25: monofilamento de absorción lenta (90-120) comercializado en incoloro y violeta. Usado en piel, digestivo, ginecología, cirugía plástica. Monocryl^TM.
• Glionato: monofilamento absorbible (60-90 días) disponible en color violeta e incoloro. Es útil en tejidos finos y cirugías potencialmente sépticas (al evitar la migración bacteriana) o en contacto con líquidos como en el tracto urinario, digestivo, hígado, cirugía pediátrica, etc. Monosyn^TM, Monosyn Quick^TM (absorción rápida, 56 días).
• Glycomer 631^TM: sutura sintética demonofilamento absorbible (90-120 días). Usada para la aproximación y/o ligadura de tejidos blandos en general, inclusive en cirugía oftálmica. Biosyn^TM. 

8.2. No absorbibles

• Seda: no reabsorbible, multifilamento con recubrimiento de cera, muy flexible y resistente. Comercializada en color negro y blanco. Usada en piel, oftalmología, ligaduras y odontología. Mersilk^TM Sofsilk^TM.
• Lino: no reabsorbible, multifilamento, constituida de fibras vegetales (Linux usitatissimum). Comercializado incoloro.  Mantiene muy bien la tensión de los nudos, aunque se aflojen los hilos. Ligaduras y sutura gastrointestinal. Linatrix^TM.
• Poliamida (nailon): no reabsorbible, monofilamento sin recubrimiento (Ethilon^TM) y multifilamento con recubrimiento de silicona (Surgilon^TM), sintético. Comercializada incolora, en negro y en azul. Poca seguridad en el nudo. Se usa principalmente en oftalmología, cirugía general y cirugía plástica. Dermalon^TM.
• Polipropileno: monofilamento de color azul, sintética no absorbible, recomendada en infecciones y en situaciones en las que se precisa de una mínima reacción tisular (cirugía vascular, cirugía plástica, reparación de nervios). Prolene^TM, Premilene^TM, Surgipro^TM. Este tipo de suturas suelen tener un modelo con doble aguja muy usado en cirugía vascular y cirugía cardiaca.
• Poliester: sutura sintética no absorbible que se comercializa en forma de monofilamento como el Mersilene^TM, o en multifilamento recubierto de silicona como el Ti.cron^TM o recubierto de polibutilato como el Ethibond^TM. Usados en cirugía cardiovascular, tendones, traumatología, neurocirugía, oftalmología, odontología. Se venden incoloros o verdes.
• Acero inoxidable: se prepara monofilar o multifilar trenzado, siendo este último más resistente y manejable. Estas suturas son las más inertes de todos los materiales de sutura y proporcionan el máximo período de resistencia. No absorbibles. Están indicadas para cierre abdominal, anastomosis intestinal, herniorrafia y cierre de esternón y también para ciertas intervenciones traumatológicas (cerclaje o reparación de tendones). Se utiliza sobre todo en estructuras óseas. Se necesitará de un cortaalambres para su corte. Acero^TM, Steel^TM.

9. CONSIDERACIONES SOBRE LA UTILIZACIÓN DE LAS SUTURAS

• Las suturas son de un solo uso y deben conservarse en sus envoltorios de fábrica, no reutilizar una sutura que se ha abierto en un campo quirúrgico para otra intervención.
• Aunque son de uso habitual, tienen un coste significativo y hay que tenerlo en cuenta. No abrir más suturas de las necesarias en el campo quirúrgico.
• A la hora de montar la sutura en el portaagujas hay que tener en cuenta si el cirujano es diestro o zurdo, puesto que se montará al revés (ver imágenes 14 y 15). Es decir, la aguja se debe agarrar en su tercio proximal y se debe tener en cuenta si el cirujano es diestro o zurdo a la hora de montarla. Si el cirujano es diestro la aguja la agarraremos con la punta de la aguja mirando hacia la izquierda y si es zurdo hacia la derecha.
• Si es punto que damos al cirujano es de doble aguja, como los puntos de Prolene^TM de doble aguja que se utilizan en cirugía vascular, hay que tener visualizada la aguja distal en todo momento para que no se enganche con nada o si el cirujano lo pide montar un segundo portaagujas.
• Cuando damos al cirujano una sutura D-Tach (que se arranca la aguja del hilo con un tirón), se debe tener preparada otra sutura porque el cirujano usa este tipo de suturas para ir más rápido, las anuda, pero no las corta definitivamente hasta el final. Por tanto, os recomiendo tener varios portaagujas con suturas montadas, suele ser un momento estresante, pero tranquilas que con un poco de practica luego es muy sencillo.
• Cuando el cirujano este suturando con una sutura monofilamentosa tipo Prolene^TM, hay que humedecerle los dedos de la mano para que resbale la sutura.
• Cuando el cirujano pida una ligadura hay dos maneras de ofrecérsela, suelta o montada. A veces lo dice el propio cirujano, otras veces la instrumentista mirando el campo deducirá que es lo que procede, planos profundos montada y planos superficiales suelta normalmente. Cuando se dé suelta se colocará sobra la palma de la mano del cirujano extendida, y cuando se dé montada se cogerá longitudinalmente de la punta de la pinza con la que se dé (normalmente con un disector).
• Para cortar los hilos, normalmente se da una tijera de Mayo. En puntos muy finos de 6/0 o más puede usarse una Metzembaun.
• En ocasiones el cirujano optara por fiar las suturas, para ello se le da un mosquito o en su defecto una pinza kocher sin dientes.
• Siempre hay que adecuar el portaagujas a la sutura que se vaya a usar. No usar portaagujas finos para suturas gordas ni viceversa.

Imagen 14. Sutura montada para zurdos. /Imagen 15. Sutura montada para diestros.

10. SUTURAS MECÁNICAS O AUTOSUTURAS (PISTOLAS)

Suturas mecánicas: son herramientas que grapan el tejido y además algunas tienen un sistema de corte. Las más utilizadas son: T.A. (Thoracic abdominal), G.I.A. (Gastro-intestinal anastomosis), la E.E.A. (End to end anastomosis) o C.E.E.A (Circular End to End Anastomosis).

10.1. Suturas mecánicas lineales

• DST Series ^TM T.A.^TM (Thoracic abdominal)

Las grapadoras TA™ DST Series™ son grapadoras lineales recargables de un solo uso con grapas de titanio con tecnología de grapa direccional (DST^TM), no cortan, el corte hay que hacerlo con tijera o bisturí. Existen dos modelos. La primera de las versiones consta de un cabezal, donde se coloca la unidad de carga, que es fijo. La segunda y más moderna es articulada(roticulator) y la explicaremos más tarde.

Se utilizan para realizar resecciones y cierres parciales o totales de vísceras. Se pueden hacer múltiples disparos ya que son recargables. Consta de dos partes: la mandíbula, que realiza el grapado y el mango al que se articula la mandíbula. Esta tiene dos ramas: una de ellas móvil en la que se coloca la carga con las grapas y la otra fija, denominada yunque (cuando hay que cortar se hace sobre el), sobre la cual se cierran las grapas. Las cargas varían en longitud y el tamaño de las grapas. Las hileras de grapas pueden ser de 30, 45, 50, 60 y 90 mm y cada grapa de 2,5, 3,5 o 4,8 mm.

Cuando se finaliza la utilización de una carga y se quiere realizar un nuevo dispar, hay que cambiar la carga. Esta se agarra con dos dedos del apoya dedos que tiene la carga y se tira de ella deslizándola hacia fuera. Antes de colocar una nueva carga comprobaremos que el yunque está libre de tejidos o grapas fallidas y cogemos la nueva carga con dos dedos del apoya dedos y la introducimos deslizándola hasta que encaje.

Imagen 16. Partes de la DST^TM TA^TM.

Las suturas mecánicas grapa en forma de “B”, ya que este tipo de cierre mejora la circulación y cicatrización y disminuye el riesgo de necrosis. Hasta hace poco, se utilizaban las llamadas grapas redondas, hasta que salieron al mercado al mercado las grapas direccionales permitiendo la tecnología de grapado DST^TM, que actualmente está disponible en las TA^TM, EEA^TM, EEA^TM de hemorroides, y en la GIA^TM. La geometría del alambre de la Grapa y rediseño del Yunque permite la correcta formación de la grapa. Reduciendo la posibilidad de torsión, dando como resultado una línea de grapas más consistente, confiable y segura.

Imagen 17. Grapa DST^TM.

Imagen 18. DST^TM TA^TM empaquetada (estéril), no echar así al campo quirúrgico, no es estéril, hay que abrir el segundo envoltorio.

Imagen 19. Carga para DST Series ^TM T.A.^TM.

*Recomiendo ver este video sobre el funcionamiento y recarga del dispositivo: DST Series™ TA™ Staplers 4ceSHoelBB0 - YouTube

• DST Series ^TM T.A.^TM Roticulator

El roticulator cumple las funciones del Modelo TA y amplía su uso al tener un mango giratorio (360º) y la mandíbula articulada (90°). El funcionamiento y partes es igual al de la TA^TM normal.

• DST Series ^TM GIA^TM (Gastro-intestinal anastomosis)

Las grapadoras recargables GIA™ sirven para realizar una sutura mecánica lineal cortante en cirugía a cielo abierto colocando dos filas dobles alternas y paralelas de grapas de titanio y, simultáneamente, cortan y dividen el tejido entre las dos filas dobles. Las grapadoras y las cargas se ofrecen en longitudes de 60 mm, 80 mm y 100 mm y en tres tamaños de grapa, 2,5 mm, 3,8 mm y 4,8 mm, para adaptarse a varios grosores de tejido, y pueden cargarse hasta siete veces para obtener un total de ocho disparos por instrumento.

Cada unidad de carga posee una cuchilla y cuatro hileras de grapas (dos a cada lado) que se disparan al desplazar hacia delante una corredera; de este modo, corte y engrapado son simultáneos, lo que logra sección visceral eliminando el tiempo séptico ya que permite hacerlo en menos tiempo y evitando la contaminación peritoneal. Como medida de seguridad la línea de grapado es 5 mm más larga que la de corte.

La GIA^TM viene en empaquetada con un protector amarillo entre las dos ramas de la grapadora. Cuando la enfermera instrumentista la reciba en la mesa deberá separar las dos ramas tirando de ellas y quitar el protector amarillo. Se ofrecerá al cirujano montada, aunque algunos prefieren que se les dé con las ramas separadas. Para cambiar la carga simplemente se separarán las ramas y se tirará de la carga hacia arriba (sale muy fácil). La nueva carga vendrá con el protector también, que habrá que quitarlo para posteriormente colocar la carga en el rail del yunque con una angulación de unos 30º hacia la punta y luego se baja del todo para encajarla.

Imagen 20. GIA^TM de 60 mm en su caja.

Imagen 20 BIS. Carga de GIA^TM de 60 mm empaquetada, no echar así al campo quirúrgico, no es estéril, hay que abrir el segundo envoltorio.

Imagen 21. GIA empaquetada fuera de la caja, no echar así al campo quirúrgico, no es estéril, hay que abrir el segundo envoltorio.

Recomiendo ver este video explicativo sobre el funcionamiento y recarga: Autosuture - Stapler - DST GIA Inservice Video - YouTube

• EndoGia Ultra universal Stappler Short ^TM

Las grapadoras (instrumento de un solo uso) de 12 mm(diámetro) universales Endo GIA™ Short tienen aplicaciones en la cirugía torácica, pediátrica, ginecológica y abdominal para la resección, corte transversal y creación de anastomosis. Su eje rota 360º y se articula hasta 45º. Son de un solo uso y acepta hasta 25 recargas. Existen en el mercado tres modelos, short, normal y XL. La short aunque parezca un instrumento laparoscópico no lo es, la longitud del brazo no es suficiente.

La versión "universal" admite diversas unidades de carga fijas o articuladas, cada una de las cuales posee dos hileras de tres grapas paralelas (para tejidos normales, delgados y gruesos) y una hoja cortante que se dispara simultáneamente, lo que elimina la exposición de la luz visceral reduciendo el riesgo de contaminación.

Imagen 22. Universal EndoGia^TM Ultra Short en su caja.

Imagen 23. Universal EndoGia^TM Ultra Short empaquetada, no echar así al campo quirúrgico, no es estéril, hay que abrir el segundo envoltorio.

La EndoGia funciona con las llamadas cargas Tri-Staple^TM de Medtronic^TM que vemos en las imágenes inferiores. El tamaño de las grapas de 2,0 mm, 2,5 mm, 3,5 mm o 4,8 mm, y la longitud de la carga puede ser de 30,45 o 60 mm. Son de punta roma para no dañar los tejidos. Funcionan con un sistema de colores en función del tamaño de la grapa para ser rápidamente reconocibles. También hay una carga para engrapado vascular, muy útil en el control de grandes pedículos, carece de elemento de corte. Y está en el mercado una negra para tejidos gruesos. La última novedad es cargas con un chip inteligente, que usadas con el mango Signia™ mandan información de la presión en tiempo real.

Su anclaje y desanclaje en la EndoGia^TM es muy sencillo, solo hay que fijase en los indicadores que vienen grabados en ambas partes. Veremos que en la parte de atrás de la carga y en la punta de la pistola pone Load(anclaje) y Unload (desanclaje). Cuando queramos coloca la carga enfrentaremos load-load y giraremos hacia las agujas del reloj levemente hasta q quede fija. Para soltarla haremos lo opuesto, con las mandíbulas de la carga abiertas tiraremos ligeramente de donde pone unload hacia atrás y giraremos en contra de las agujas del reloj la carga hasta que quede suelta.

Importante: Si se va a usar en cirugía a cielo abierto se entregará abierta al cirujano, si se va a utilizar de manera endoscópica se entregará cerrada (para que entre por el trocar).

Recomiendo ver este video en el que se explica el funcionamiento, y la recarga: Sistema de grapeo universal Endo GIA ™ - YouTube

Imágenes 24 y 25. Carga Tri-staple^TM para EndoGia^TM morada de 45 mm.

Imágenes 26 y 27. Carga tri-staple^TM para EndoGia^TM dorada de 60 mm.

• Grapadora Poly CS^TM premium

Las grapas Premium Poly CS™ colocan dos hileras de grapas de copolímero reabsorbible Lactomer™, mientras que una cuchilla corta entre ambas, creando una abertura de 57 mm. Se utilizan menos que la TA™ y la GIA™.

Imagen 28. Grapadora Poly CS^TM premium. (Cogida del catálogo de Medtronic^TM).

10.2. Suturas mecánicas circulares

• DST Series ^TM EEA^TM

Consta de un mango cilíndrico curvo que facilita su uso sobre todo en pelvis inferior y en cirugía esófago-gástrica. Para anastomosis termino-terminales, termino-laterales y latero-laterales.

En uno de sus extremos se encuentra la cápsula constituida por el cabezal que alberga una doble corona de grapas de 4,8 mm, y una cuchilla circular. Por dentro de éstos un eje destinado a recibir el yunque (la seta). El mango consta de una “mariposa” que al ser girada proyecta o retrae el eje y dos ramas móviles que, al aproximarse, accionan el mecanismo de grapado y sección. El diámetro del cabezal y del yunque determinan el de la luz anastomótica. Los diámetros disponibles generalmente miden 21, 28, 31 y 34 mm, lo que permite su aplicación a los distintos calibres del tubo digestivo.

El empleo rutinario de este instrumento permite reducir el tiempo operatorio y, sobre todo, minimizar el tiempo de exposición de la luz intestinal, lo que previene complicaciones infecciosas. Se usa habitualmente en resecciones de colon o estómago, así como en cirugía bariátrica, pero sobre todo resulta muy útil en anastomosis esofágicas y del recto extraperitoneal donde el espacio es muy reducido.

Ha salido al mercado la grapadora circular EEA Triple Stapler^TM, que se diferencia a la anterior en tener una fila más de grapas dando menos tensión en el tejido durante la compresión y el grapado y mayor perfusión en la línea de grapado.

Imagen 29. DST Series ^TM EEA ^TM en su caja.

Imagen 30. DST Series ^TM EEA ^TM empaquetada, no echar así al campo quirúrgico, no es estéril, hay que abrir el segundo envoltorio.

*Recomiendo ver los siguientes videos para entender mejor el funcionamiento: DST Series™ EEA™ Staplers - YouTube y EEA Circular Stapler with Tri-Staple™️ technology - YouTube

Imagen 31. Dispositivo EEA ^TM Oir Vil ^TM DST Series ^TM que se ve en el video anterior, para introducir el yunque a través del esófago.

• Equipo de grapadora para hemorroides y prolapsos EEA™ con tecnología DST Series™

El equipo de grapadora EEA™ para hemorroides y prolapsos con tecnología DST Series™ está diseñado para usarse como un instrumento con el que controlar los prolapsos rectales y la enfermedad hemorroidal. El instrumento coloca una fila doble alterna y circular de grapas DST™ de titanio y extrae una muestra de tejido circular. Se ofrece en un tamaño de diámetro de 33 mm con grapas de 3,5 o 4,8 mm.

Los accesorios que acompañan incluyen un puerto de acceso, anuscopio y dilatador.

*En el siguiente video tenéis perfectamente explicado el funcionamiento.Covidien EEA Hemorrhoid&Prlolapse Stapler Set with DST Series Training Animation / лечениегеморроя - YouTube

Imagen 32. Equipo de grapadora para hemorroides y prolapsos EEA™ con tecnología DST Series™.

• CEEA^TM (Circular End to End Anastomosis)

Las grapadoras Premium Plus CEEA™ colocan una doble, paralela y escalonada hilera circular de grapas de titanio. Para anastomosis termino-terminales, termino-laterales y latero-laterales.

El instrumento se activa apretando firmemente la palanca de disparo hasta el cuerpo del instrumento. Tras la formación de las grapas, la cuchilla secciona el exceso de tejido creando una anastomosis circular.

El diámetro del lumen viene determinado por la selección de la grapadora de 34 mm, 31 mm, 28 mm, 25 mm o 21 mm. El yunque Tilt-Top™ viene fijo, por lo que no se puede quitar. Hay que tener en cuenta que en la de 21 mm no viene el Tilt-top™.

*Recomiendo ver este video para entender mejor el funcionamiento: PPCEEA - YouTube

Imagen 33. CEEA^TM.

• Endocortadora Motorizada ECHELON CIRCULAR™

Las grapadoras eléctricas ECHELON CIRCULAR pueden aplicarse a lo largo del tubo digestivo para las anastomosis termino-terminales, termino-laterales y latero-laterales. Se fabrican en cuatro tamaños (23,25,29 y 31 mm), para asegurar que se establezca la correspondencia idónea del dispositivo con el diámetro del lumen. Cada dispositivo cuenta con un yunque desmontable que el cirujano puede colocar en la posición que desee. Cada dispositivo se suministra con una batería de litio primaria que debe instalarse antes de su uso. Una lámina protectora de grapas en cada cabezal del dispositivo protege las puntas de la pata de la grapa durante el envío y el transporte (hay que retirarla antes de su uso girando el botón ajustador en sentido contrario al sentido horario). Esta endocortadora es estéril y de un solo uso.

Imagen 34. Tipos de grapado.

Imagen. Grapado 3D con cierre offset de Ethicon™. (Cogida de: Endocortadora Motorizada ECHELON CIRCULAR™ | J&J Medical Devices (jnjmedicaldevices.com))

El grapado de la Echelon™ es diferente del de la EEA™, como podéis ver en la imagen superior, la grapa de Ethicon™ no forma un B, sino que las patas de grapa hacen lo que se llama cierre en offset. Esta tecnología de grapado 3D puede distribuir la compresión homogéneamente por la anastomosis y según Ethicon™, “disminuye las fugas de anastomosis en 61%”

Imagen 35. Endocortadora Motorizada ECHELON CIRCULAR™ | J&J Medical Devices.

Imagen. Endocortadora Motorizada ECHELON CIRCULAR™. (Cogida de: Endocortadora Motorizada ECHELON CIRCULAR™ | J&J Medical Devices (jnjmedicaldevices.com))

*Recomiendo ver el siguiente video en el que se explica su funcionamiento: How to use ECHELON CIRCULAR Powered Stapler in Anastomosis | Ethicon - YouTube

*En el siguiente enlace tenéis el manual de instrucciones por si queréis ampliar información: P000035P03.pdf (jnjmedicaldevices.com)

• PUSTRING^TM

Las grapadoras de un solo uso Purstring™ tienen grapas de acero inoxidable que se fijan a la estructura u órgano donde se desea una sutura en bolsa de tabaco. El instrumento se dispara apretando los mangos anulares.

La grapadora de un solo uso Purstring™ 45 tiene aplicación en cirugía intestinal, colorrectal, esofágica, gástrica y cardíaca para la colocación temporal y definitiva de suturas en bolsa de tabaco.

Suele usarse antes de la EEA para realizar la jareta del cabo terminal de la anastomosis.

*En el video, DST Series™ EEA™ Staplers - YouTube, se ve como se usa.

Imagen 36. Purstring^TM.

10.3. Sutura mecánica curvada

• Grapadora curva cortante Contour^TM

Es un dispositivo que corta y grapa, con una cabeza curva que permite el acceso pélvico inferior y mayor visibilidad. Aplica 4 líneas escalonadas de grapas de titanio y posee una lámina entre la segunda y tercera fila, creando una transección curva de 40 mm en un espacio de 30 mm. Diseñada para prevenir cierres si no hay recarga (o esta usada) y, cuando está cargada correctamente, no disparará a menos que el gatillo de cierre sea colocado en la posición de cierre. Un pin de retención sostiene el tejido en el lugar y puede ser posicionado manualmente. Permite hasta cinco cargas, las cuales vienen protegidas por un testigo rojo que se debe extraer presionando el (push to remove) y tirando de el a la vez. Los cartuchos de recarga están disponibles en dos tamaños, para acomodar varios espesores de tejido.

Imagen 37.Grapadora curva cortante Contour^TM. (Ethicon^TM)

Imagen 38. Carga para grapadora curva cortante Contour^TM

*En el siguiente enlace podéis ver un video de demostración del dispositivo y su recarga: CONTOUR® Grapadora Curva Cortadora In-Service & Device Placement - Español - YouTube

• Cargas radiales de EndoGiaTM tri-stapler^TM

Cargas con tecnología tri-stapler^TM que en vez de realizar un grapado lineal lo hacen curvo. Son compatibles tanto con la EndoGia^TM y como con el sistema de grapado Signia^TM. Tienen el mismo código de colores y las hay de color dorado (2 mm, 2.5 mm, 3 mm), morado (3 mm, 3.5 mm, 4 mm) y negras (4 mm, 4.5 mm, 5 mm).

En procedimientos colorrectales, la carga radial Endo GIA™ da mejor acceso, maniobrabilidad y seguridad de la fila de grapas. Puede proporcionar a los cirujanos una visibilidad profunda en la pelvis.

Para procedimientos torácicos, el diseño único y la rotación de 360 grados proporcionan múltiples ángulos y mejora el acceso en la cavidad torácica para procedimientos abiertos y VATS, en comparación con las cargas lineales.

Imagen 39. Cargas radiales EndoGia^TM tri-stapler^TM. Obtenida de Carga radial Endo GIA™ con tecnología Tri-Staple™ | Medtronic (ES)

10.4. Suturas mecánicas laparoscópicas

• Universal EndoGia Ultra^TM

Igual que la Short pero más larga (la XL aún más). Mismas cargas y funcionamiento. Recordad que deben darse al cirujano cerradas las mandíbulas para introducirse directamente en el trocar.

Imágenes 40 Y 41. Universal EndoGia Ultra^TM.

• Grapadora Multifire Endo TA^TM

Las grapadoras Multifire Endo TA™ 30 colocan una fila triple alterna de grapas de titanio. El tamaño de las grapas varía entre 2,5 mm o 3,5 mm.

Están diseñadas para introducirlas a través de las cánulas de los trócares del tamaño adecuado o de cánulas de mayor tamaño mediante el uso de un convertidor.

Imagen 42. Grapadora Multifire Endo TA^TM. Obtenida de: Grapadoras quirúrgicas para cirugía laparoscópica | Medtronic (ES)

• Sistema de Grapado Signia^TM

Es la única endograpadora reutilizable, concretamente tiene 300 usos. Signia™ es una plataforma de grapado inteligente que es compatible con todas las recargas con tecnología Tri-Staple™, aunque si se quiere el feed back de información que posibilita este mango, habrá que usar las cargas Tri-staple^TM con el chip incluido para esta función. También tiene sus propias cargas más pequeñas y delgadas que facilitan al cirujano el manejo y lesiona menos los tejidos, sobre todo los vasos.

Imagen 43. Carga de diámetro pequeño Signia™. (Imagen cogida del catálogo de Medtronic).

El sistema de grapado Signia™:

-Combina rotación, articulación y disparo eléctricos en un diseño con una sola mano verdadero.

-Ajusta automáticamente la velocidad de disparo para optimizar la tecnología Tri-Staple™ con el fin de obtener resultados más consistentes.

-Muestra información (en pantalla led en el mango) en tiempo real de las fuerzas en la abrazadera y el disparo para contribuir a la toma de decisiones quirúrgicas (chip en cargas y mango).

Imagen 44. Sistema de grapado Signia™. (imagen cogida del catálogo de Medtronic).

10.5. Grapadora de piel

Tipo de sutura mecánica desechable que expende una grapa cada vez que se aprietan los mangos. Sirven para suturar la piel en el cierre de incisiones y heridas.

Imagen 45. Grapadora de piel desechable.

BIBLIOGRAFÍA

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• EthiconTM (Johnson and JonhsonTM). Catálogo de productos.
• B. BraunTM España. Catálogo de productos.
• Medtronic (CovidienTM). Catálogo de productos. Disponible en: eu-or-essentials-sutures-catalogue.pdf (medtronic.com)
• Grapadora ETHICONTM CURVA CORTANTE CONTOUR, [Internet] 2011 [ citado 19 octubre 2019]; Disponible en: file:///C:/Users/FAMILIAR/Downloads/GRAPADORA%20CURVA%20CORT ANTE%20CONTOUR%20(1).pdf
• Snap TherapyTM. Disponible en: Recursos de Wounds International - Wounds International
• Brox-Jiménez, Antonia, et al. «Sistema de cierre asistido por vacío en heridas complejas. Estudio retrospectivo». Cirugía Española, vol. 87, n.o 5, mayo de 2010, pp. 312-17. DOI.org (Crossref), doi:10.1016/j.ciresp.2010.02.001.
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• Hemostáticos tópicos revisión y sistematización. Angel Guillermo Arévalo Bernabé, Juan Carlos Juárez Giménez, Pilar Lalueza Broto y Maria Queralt Gorgas Torner. Servicio de Farmacia. Hospital Universitario Vall d´Hebron. Disponible en: PAM_2020_435_860-865_-Hemostaticos-topicos.pdf (sefh.es)
• La importancia de la microcirugía para instrumentadores quirúrgicos. Julia Beatriz Calderon Mora, directora de programa de Instrumentación Quirúrgica, Docente de Oftalmología y Microcirugía Fundación Universitaria del Área Andina Bogotá Colombia. Disponible en: Presentación de PowerPoint (aestu.org.uy)
• Manual de funcionamiento Colibri II de SynthesTM. Disponible en: DSEM-PWT-0914-0026-3c_LR.pdf (llnwd.net)
• Manual de funcionamiento de motor de fresado SynthesTM. Disponible en:  DSEM-TRM-0614-0103-1c_LR.pdf (llnwd.net)